Dokumentacja medyczna w gabinecie lekarskim często kojarzy się z kopertami wypełnionymi wieloma kartkami zapisanymi drobnym maczkiem.
Czy tak powinno wyglądać jej prowadzenie?
Odpowiedź na to pytanie znajduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Przepisy prawa pozwalają na prowadzenie dokumentacji:
- w formie papierowej,
- w formie elektronicznej.
Przy czym warto dodać tu dwie uwagi. Po pierwsze forma papierowa jest zastrzeżona dla przypadków wymienionych w rozporządzeniu bądź warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej. Po drugie, jeżeli zdecydujemy się wybrać formę elektroniczną to nie możemy równocześnie prowadzić jej w formie papierowej.
Z formą prowadzenia dokumentacji wiążą się warunki jakie powinna ona spełniać. Dlatego warto dowiedzieć się jakie wymogi związane są z każdą z form.
Dokumentacja prowadzona w formie papierowej musi być uszeregowana chronologicznie. Pierwsza strona takiej dokumentacji musi zawierać oznaczenie pacjenta, a każda następna przynajmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta.
Gdy lekarz nie jest w stanie ustalić tożsamości pacjenta, należy wpisać N.N. Dokumentacja zawiera dane udostępnione przez pacjenta, które nie mogą być z niej usunięte. Warto podkreślić, że po otrzymaniu od pacjenta dokumentów, należy je powielić, a następnie zwrócić pacjentowi.
Jak przedstawia się kwestia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej?
Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej stawia spore wymagania przed system informatycznym. Przede wszystkim taki system musi spełniać wymóg integralności treści oraz zapewniać stały dostęp osobom uprawnionym.
Warto, aby podmioty nieuprawnione nie były w stanie dotrzeć do zawartej w nim treści. Ponadto, taki system powinien umożliwiać identyfikacje osób, które dokonują zmian (co w procesie leczenia jest niezwykle istotne). Także wydruk dokumentów z systemu nie powinien sprawiać problemu.
Właśnie z opisanych powodów wiedza na temat tego w jakiej formie dokumentacja medyczna w gabinecie lekarskim powinna być prowadzona jest tak ważna.
W jaki sposób prowadzą Państwo dokumentację medyczną w swoich gabinetach lekarskich? Zapraszam do komentowania 🙂
*****
Czytaj także https://prawowgabinecielekarskim.pl/rodo-w-gabinecie-lekarskim/
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }