Poprzednio zastanawiałam się nad tym w jakiej formie powinna być prowadzona dokumentacja medyczna. W dzisiejszym wpisie poruszę temat tego co zawiera dokumentacja medyczna w Twoim gabinecie.
Na początku wyjaśnię kilka kluczowych pojęć dotyczących dokumentacji. Możesz wyróżnić:
- dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
- dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
W ramach dokumentacji indywidualnej możesz wyodrębnić:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
- dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
Skoro wiesz jakie kategorie dokumentacji medycznej występują, czas na omówienie treści, która powinna się tam znaleźć.
Otóż, w zależności od tego czy świadczenia udziela lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską, czyli nasz tytułowy gabinet, czy też ogromny szpital, zawartość dokumentacji będzie odmienna. Ale wróćmy do dokumentacji w naszym gabinecie 🙂
Kiedy zakłada się dokumentację medyczną?
Odpowiedź jest dość prosta, gdyż historię choroby będącą dokumentacją medyczną zakładasz przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy.
Nie ma zatem konieczności jej każdorazowego zakładania.
Co zawiera dokumentacja medyczna?
Wiele ważnych i przydatnych informacji. Ale po kolei. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania zawiera konkretne wymogi w tej kwestii.
Dokumentacja jest podzielona na 4 części, którymi są:
- oznaczenie podmiotu,
- oznaczenie pacjenta,
- dane o osobie udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie,
- informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
W ramach oznaczenia podmiotu wskazujesz nazwę podmiotu, kod resortowy (stanowi on część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych).
Informacje o pacjencie zawierają określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość (wraz z jego nazwą i nazwę kraju, w którym został wystawiony), datę urodzenia i płeć pacjenta (wpisuje się ją tylko, gdy nie nadano numeru PESEL) i adres miejsca zamieszkania pacjenta.
Dane osoby udzielającej świadczenia obejmują imię i nazwisko tej osoby, jej tytuł zawodowy, nadany numer prawa wykonywania zawodu i podpis. Mogą one także zawierać unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych.
Zdecydowanie najbardziej obszerną częścią dokumentacji medycznej są informacje dotyczące stanu zdrowia. Obejmują one także stan funkcjonowania pacjenta, proces diagnostyczny, leczniczy, pielęgnacyjny lub rehabilitację, a zwłaszcza opisy udzielonych świadczeń zdrowotnych. Informacje te obejmują rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznania ciąży lub opis stanu funkcjonowania czy zalecenia.
Do dokumentacji wpisujesz informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach i opiniach. Odnotowania wymagają informacje o produktach leczniczych (wraz z dawkowaniem), wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptę, zaleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne i unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej.
Warto pamiętać także o informacjach wynikających z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego oraz adresie poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który przekazuje się dokumentację medyczną (jeśli ma być udostępniania w taki sposób).
Co zawiera dokumentacja medyczna w gabinecie lekarskim?
W przypadku dokumentacji prowadzonej przez lekarza w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej umieszczasz dodatkowe informacje.
Obejmują one wiadomości o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych bądź urazach, poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych czy ocenie środowiskowej. Można te wszystkie informacje nazwać historią zdrowia i choroby.
A jak wiadomo historię tworzymy latami, także jako pacjenci i lekarze 🙂 Dlatego zawiera ona przebyte przez nas choroby, schorzenia przewlekłe, pobyty w szpitalach, opisy zabiegów i operacji.
Oprócz tego odnotowujesz wiadomości o szczepieniach i stosowanych surowicach, uczuleniach, obciążeniach dziedzicznych czy też orzeczeniach o niepełnosprawności. Ponadto zamieszczasz informacje o schorzeniach, diagnozach oraz zastosowanym leczeniu.
To już koniec historii o historii 🙂 Dokumentacja medyczna zawiera ogromne źródło wiedzy o każdym z pacjentów, a właściwie prowadzona zdecydowanie może ułatwić diagnozę i leczenie.
*****
Czytaj także https://prawowgabinecielekarskim.pl/rodo-w-gabinecie-lekarskim/
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }